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23/09/2010

Des progrès continus dans la lutte contre les maladies cardiovasculaires

 

 

Si les cancers sont appelés à leur ravir bientôt cette peu enviable première place du simple fait du vieillissement rapide de nos populations, les maladies cardiovasculaires restent le tueur numéro un dans les sociétés industrialisées, mais de plus en plus également dans les pays émergents. Pourtant, que de progrès accomplis en la matière durant les dernières décennies.

 

Cause numéro un de mortalité, les maladies cardiovasculaires représentent également une source majeure de morbidité et d’invalidité. Touchant souvent des personnes relativement peu âgées, en comparaison avec les cancers notamment, les maladies cardiovasculaires sont de plus une source de dépenses considérables pour nos systèmes de santé et de sécurité sociale. Elles constituent en effet un motif extrêmement fréquent d’hospitalisation et d’incapacité ou de capacité réduite de travail, ce qui représente un énorme fardeau pour nos sociétés.

Les progrès réalisés après la deuxième guerre mondiale et particulièrement ces toutes dernières décennies se sont manifestées dans divers domaines du champ cardiovasculaire global. C’est sans doute dans celui-ci que la médecine moderne a réalisé jusqu’ici les avancées les plus concrètes et les plus prometteuses à la fois.

Qu’il nous soit permis d’en éclairer un peu plus quelques-uns des domaines concernés.

 

L’infarctus du myocarde, nettement moins fréquent et considérablement moins mortel

L’infarctus du myocarde («crise cardiaque») est évidemment la manifestation la plus redoutable de la maladie cardiaque, car il évoque irrésistiblement l’accident mortel. Il n’y a pas si longtemps encore, avant 1960, cet accident aigu et brutal, dont l’image fait particulièrement peur, laissait chez les médecins et les soignants également un sentiment d’une relative impuissance. C’est que les moyens à leur disposition pour y faire face étaient des plus limités et l’essentiel des interventions médicales consistait à traiter les autres problèmes apparus à cette occasion et à éviter, dans toute la mesure du possible, la survenue de complications qui, souvent, rendent l’accident cardiaque de départ plus grave encore. Les hospitalisations étaient longues, les interventions actives peu nombreuses et le repos total au lit suivi d’une inactivité prolongée imposée au patient.

 

Aujourd’hui, les hospitalisations pour infarctus du myocarde non compliqué se sont considérablement raccourcies et les patients renvoyés plus tôt non seulement chez eux, mais également à une vie normale, moyennant quelques précautions élémentaires.

Parallèlement, comme on le verra plus loin, la prévention de l’infarctus du myocarde et particulièrement la prévention primaire (celle chez des sujets porteurs de facteurs de risque mais qui n’ont jamais eu d’accident cardiovasculaire jusque-là), a fait des progrès spectaculaires.

 

Avant 1960, près d’un patient sur trois (30 %) hospitalisé à la suite d’un infarctus du myocarde mourait dans les 30 jours suivant la survenue de celui-ci, en dépit de soins considérés à l’époque comme reflétant les règles de l’art. Hormis la prise en charge de certaines complications traitables, le médecin en était fréquemment réduit à assister plus ou moins impuissant à cette évolution fatale.

Aujourd’hui, 50 ans plus tard seulement – un laps de temps tout de même très court à l’échelle de l’histoire -, la médecine a fait d’immenses progrès en la matière, plus spectaculaires sans nul doute que dans la plupart des autres grandes pathologies actuelles. Le taux de décès a été considérablement réduit, puisque l’on cite actuellement, pour les personnes de moins de 75 ans, des chiffres de mortalité de 2 à 15 % selon les facteurs de risque et d’autres maladies présentes chez le patient. Des chiffres plus élevés au-delà de cet âge mais encore toujours bien plus faibles qu’avant 1960.

En Belgique, l’étude MONICA(1) a montré que la mortalité à 28 jours liée à l’infarctus chez les patients hospitalisés pendant 24 heures au moins a diminué de moitié rien qu’entre les deux périodes 1983-1987 et 1988-1992.

Mais l’incidence(1) de l’infarctus du myocarde en elle-même a considérablement baissé (lire plus loin). Pour l’illustrer, on citera l’exemple de la Finlande, pays naguère extrêmement touché par les maladies cardiovasculaires et qui tient des registres méticuleux concernant un certain nombre de maladies chez ses citoyens(2).Durant la période comprise entre 1972 et 1992 l’incidence des infarctus du myocarde prouvés a chuté de 55% chez les hommes et de 62% chez les femmes, avec une diminution parallèle de la mortalité due à ces infarctus (de 66 % et 81 % respectivement). Et encore ces résultats datent-ils de près de 20 ans déjà.

 

L’infarctus du myocarde: les succès de la prévention secondaire

La prévention secondaire, c’est-à-dire la prévention qui consiste à tenter d’empêcher une récidive après un premier accident, a également fait d’énormes progrès ces dernières décennies. En plus des mesures hygiéno-diététiques générales appliquées en prévention primaire également on recourt à des traitements médicaux destinés à réduire le risque de voir se déclencher le mécanisme ayant conduit au premier infarctus. Et ici, les nouveaux médicaments développés ces toutes dernières années jouent un rôle tout à fait essentiel. On citera d’abord les médicaments destinés à maîtriser les facteurs de risque classiques, tels que l’hypertension, l’hypercholestérolémie ou le diabète de type 2 (ou diabète gras), des facteurs de risque qu’il est évidemment beaucoup plus important encore de réduire que chez les patients n’ayant jamais eu d’accident cardiaque aigu. Nous en parlons à propos de la prévention primaire des maladies cardiovasculaires, qui a elle aussi connu des avancées importantes.

 

Les médicaments typiques de la prévention secondaire, aujourd’hui administrés en principe à la quasi-totalité des patients ayant été victimes d’un infarctus du myocarde sont de deux sortes.

Il y a d'abord ceux destinés à prévenir la formation de nouveaux caillots de sang dans les artères coronaires susceptibles de provoquer un nouvel accident cardiaque aigu. Il s’agit de molécules anticoagulantes, destinées à fluidifier le sang ou antiplaquettaires souvent données conjointement avec l’aspirine, empêchant les plaquettes sanguines de s’agglomérer entre elles. Le recours à ces médicaments a très considérablement réduit le nombre de récidives chez des patients qui ont déjà eu un premier infarctus du myocarde. Un autre élément fondamental de cette prévention secondaire, utilisé également en prévention primaire, est constitué par les médicaments destinés à réduire le cholestérol et à stabiliser les plaques d’athérome dont la rupture provoque l’infarctus, les statines. Ces molécules qui ont fait la preuve de leur efficacité dans de grands essais cliniques sur des milliers de patients sont sans doute plus importantes encore pour les patients ayant déjà fait un accident cardiaque.

 

Le traitement médicamenteux de ce qu’on appelle l’angor (angine de poitrine) stable, qui persiste souvent après un infarctus ou l’a précédé, constitue évidemment un élément primordial de la prise en charge des patients concernés. Les bêta-bloquants et les anticalciques ont fait leur preuve dans ce contexte et des molécules plus récentes apparaissent.

Les interventions de revascularisation par cathétérisme ou chirurgie ont également amélioré les choses. Elles se réalisent avec le support de nombreuses spécialités pharmaceutiques.

 

L’insuffisance cardiaque, une maladie sévère mais où l’espoir a enfin sa place

L’insuffisance cardiaque chronique, qui est d’ailleurs l’une des complications classiques possibles de l’infarctus du myocarde est un syndrome clinique qui résulte de l'incapacité de la pompe cardiaque à se remplir et à se vider de manière adéquate, entraînant par là une perfusion insuffisante du cerveau, des reins et des tissus musculaires périphériques. L’insuffisance cardiaque chronique, qui touche de 2 à 10 millions de personnes en Europe, est sans nul doute l’une des maladies cardiovasculaires, voire des maladies en général, les plus graves. Là encore, l’espoir qui a commencé à réapparaître pour les patients concernés, est tout entier lié à une série de nouvelles classes de médicaments apparus depuis une trentaine d’années environ.

 

L'apparition des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) a ouvert une ère nouvelle dans le traitement de l’insuffisance cardiaque, qui a cessé d’être une maladie mortelle à court terme. On a ensuite découvert les vertus dans l'insuffisance cardiaque, des β-bloquants, molécules connues depuis bien plus longtemps, mais d’abord estimées dangereuses pour les patients concernés, avant que l'on ne constate qu’introduits prudemment à des doses progressivement croissantes ils aidaient à la récupération du muscle et devenaient ainsi un pilier essentiel du traitement de la maladie. Une troisième innovation a été l'introduction des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine, plus communément appelés sartans.

 

La seule alternative valable à ces traitements médicamenteux est la transplantation cardiaque, intervention rendue possible par les médicaments qui combattent le rejet.

Toute une série d’études ont clairement montré que le traitement médicamenteux spécifique de l’insuffisance cardiaque chronique, fondé essentiellement sur les β-bloquants et les IEC ou les sartans, aboutit à une augmentation tout à fait significative de la survie des patients et apporte en outre une très importante amélioration de la qualité de vie, et ce dans une maladie où cette qualité de vie était classiquement extrêmement compromise. Le bon usage des diurétiques, molécules plus classiques, reste important également, avec l'auto-adaptation des doses par les patients, d’autant plus efficace qu’ils peuvent faire appel à un encadrement spécifique.

La mise au point récente d’un médicament qui ralentit la fréquence cardiaque, l’ivabradine, a aussi entraîné un gain thérapeutique important pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque.

 

La prévention primaire ou comment barrer le chemin de la maladie chez les plus vulnérables

Ce qui a sans doute progressé de la façon la plus spectaculaire depuis un certain nombre d’années, c’est la prévention primaire de l’infarctus du myocarde. Elle s’est développée à mesure de la prise de conscience de l’importance primordiale des facteurs de risque dans la genèse des maladies coronariennes et notamment de l’infarctus du myocarde. S’il arrive que des patients considérés, après examen médical, comme en parfaite bonne santé et n’ayant guère de facteurs de risque marqués, subissent malgré tout un infarctus du myocarde, la chose n’est pas fréquente et l’accident aigu se déroule dans la très grande majorité des cas chez des personnes présentant un ou plusieurs facteurs de risque. Si les tendances héréditaires qui interviennent en partie dans les maladies coronariennes sont, par définition, non modifiables, toute une série de facteurs de risque majeurs sont, eux, par contre, parfaitement modifiables.

 

Trois d’entre eux, le tabagisme, la surcharge pondérale et la sédentarité ou manque d’exercice physique, peuvent être réduits dans leur impact par des interventions sur le style de vie. Mais on sait que si le tabagisme connaît depuis un certain nombre d’années un recul assez net chez les adultes, on note parallèlement un regain chez les jeunes. Quant à la sédentarité et au surpoids on aurait même l’impression à l’heure actuelle que la situation en la matière est en train de s’aggraver progressivement. Restent donc les traitements préventifs médicamenteux, qui concernent essentiellement les trois facteurs de risque majeurs que sont l’hypertension artérielle, le diabète de type 2 (naguère qualifié de diabète gras) et l’hypercholestérolémie. C’est sans doute dans cette dernière qu’une véritable révolution, à savoir l’arrivée des statines, a permis d’engendrer des résultats particulièrement manifestes et ce parfois dans des délais relativement limités. On n’a pas seulement réussi de la sorte à abaisser les taux de cholestérol total et de LDL-cholestérol (le «mauvais cholestérol») de façon frappante, mais à réduire de façon parallèle l’incidence des accidents coronariens. La mise au point de statines plus puissantes et d’autres molécules agissant en synergie avec celles-ci a définitivement ouvert une nouvelle ère dans la prévention des maladies coronariennes.

Comme le résume parfaitement le Pr Luc Missault (AZ Sint-Jan, Bruges) «on a réussi, dans le domaine capital de la prévention cardiovasculaire, à mieux cerner le concept de patient à risque et surtout à haut risque, afin de sélectionner ces patients pour des traitements médicamenteux préventifs, à côté de la prévention générale. Avant on agissait souvent à cet égard selon l’inspiration du moment. La diffusion de ces principes à la fois vers les médecins généralistes et le grand public a également fait des progrès considérables».

Pour le professeur émérite Christian Brohet de l’Université catholique de Louvain, les statines arrivent à réduire de près d’un tiers le nombre d’infarctus chez les sujets à haut risque.

Il s’agit donc là d’un apport tout à fait majeur du médicament non seulement sur le plan médical, mais également sur le plan socio-économique.

 



Pour que le cœur ne batte plus la chamade

Une autre catégorie de troubles cardiovasculaires où les progrès thérapeutiques ont été tout à fait substantiels est celui des troubles du rythme cardiaque, c’est-à-dire les affections marquées par divers types de battement plus ou moins irréguliers. Le plus fréquent d’entre eux, la fibrillation auriculaire (ou fibrillation atriale), est aussi le plus redoutable. Sans doute parce qu’il n’est souvent pas très gênant pour le patient qui en souffre, qui s’en plaint donc assez peu – souvent d’ailleurs il n’en est même pas conscient -, la fibrillation auriculaire a pendant très longtemps été considérée assez peu préoccupante. On s’est cependant rendu compte qu’elle est porteuse d’un risque particulier, qui est celui d’accident vasculaire cérébral (AVC ou «attaque cérébrale»), occasionné en l’occurrence par un caillot sanguin se détachant du cœur et venant bloquer un vaisseau au niveau du cerveau. C’est là une évolution capitale souligne Denis Clément, professeur émérite de l’Université de Gand, qui note également l’importance énorme accordé aujourd’hui, à raison, à la fibrillation auriculaire, FA en langage médical abrégé. «On parle moins actuellement des grandes arythmies complexes, mais bien plus de la fibrillation auriculaire, dont on sous-évaluait à l’époque les conséquences délétères. Les médicaments destinés à prévenir les accidents vasculaires cérébraux chez les patients souffrant de FA ont pris à cet égard une importance majeure, la prise en charge de la FA en elle-même faisant également des progrès.»

 

Ces patients profitent donc utilement d’un traitement médicamenteux préventif du type de ceux décrits plus haut à propos de la prévention secondaire de l’infarctus, et destinés à limiter le risque de formation de caillots. De plus, plusieurs des médicaments efficaces dans la restauration d’un rythme dit sinusal (rythme cardiaque normal) ou la stabilisation de la fréquence cardiaque, sont en cours d’élaboration. L’un d’entre eux, la dronédarone, est déjà actuellement à la disposition des patients. Une étude a démontré qu’elle diminue significativement le risque d’hospitalisation et les coûts du traitement.

Pour le Pr Missault (AZ Sint-Jan, Bruges), c’est là indéniablement l’un des grands domaines de la cardiologie où on a enregistré des progrès importants. «Ce après avoir fait en la matière du surplace pendant de longues années. Les techniques utilisées aujourd’hui ont des taux de succès extrêmement importants et des succès durables», précise-t-il.

 

En guise de conclusion

Le Dr Freddy Van de Casseye, directeur de la Ligue cardiologique belge, souligne les progrès tout à fait considérables réalisés dans la prise en charge des maladies cardiovasculaires. Outre d'autres avancées majeures comme les techniques interventionnelles, les nouveaux médicaments ont permis ces progrès énormes. On pense ainsi aux possibilités nouvelles en prévention, tant primaire que secondaire, grâce à des traitements optimalisés de l'hypertension artérielle, de l'hypercholestérolémie ou du diabète de type 2, permettant aussi des prises en charge de plus en plus spécifiques. Tous ces traitements n'ont pas seulement produit des résultats positifs en termes de chiffres (chute de la pression artérielle, chute des taux de cholestérol, de la glycémie, etc.), mais ont également, ce qui est essentiel, un effet bénéfique sur la réduction de la mortalité.

Ce qui est positif, comme le montrent les études EUROASPIRE II(4) et III(5), c'est que de plus en plus de patients bénéficient de ces nouveaux traitements performants.

 Le côté moins positif est qu'il est très difficile de faire modifier leur mode de vie par les patients, que nombre de personnes ignorent qu'elles sont porteuses de facteurs de risque et qu'il reste d'importants problèmes d'observance thérapeutique (prise régulière des médicaments). Y remédier nécessite un effort conjoint de tous les acteurs concernés.

De façon générale la cardiologie a été l'objet de très nombreux progrès thérapeutiques, notamment avec le développement de nouveaux médicaments, ces dernières années. Et de citer les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, progrès majeur dans le traitement de l'insuffisance cardiaque et de l'hypertension artérielle, les statines pour leur rôle dans la réduction des risques cardiovasculaires, les nouvelles molécules anticoagulantes, apparemment aussi efficaces que les anticoagulants de référence classiques mais pour lesquelles le suivi des patients est beaucoup plus faciles à assurer, des antihypertenseurs de plus en plus efficaces comme l'association d'antagonistes calciques et d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs du courant If comme l'ivabradine, apportant encore un bénéfice additionnel par rapport au traitement optimal dans l'insuffisance cardiaque et les traitements de la fibrillation auriculaire, comme la dronédarone.

 

(1)    http://www.ulb.ac.be/esp/sipes/fiches/sano37.html

(2)    Incidence = nombre de nouveaux cas d'une pathologie donnée relevés pendant une période donnée (une année par exemple)dans une population

(3)    Immonen-Rëihë P et al. European Heart Journal. 1996;17:1495

(4)    http://www.escardio.org/guidelines-surveys/ehs/prevention...

(5)    http://www.escardio.org/guidelines-surveys/ehs/prevention...

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